Kontrast dożylny – czy warto stosować premedykację? - RSNA 2017

Premedykacja pacjentów szpitalnych zgodnie z procedurą 13-godzinną jest związana ze znacznymi kosztami i szkodami, które prawdopodobnie przewyższają korzyści. 5-godzinna premedykacja dożylna nie jest postępowaniem gorszym niż 13-godzinna premedykacja doustna.

Brak konsensusu wśród radiologów w sprawie premedykacji

W roku 2009 członkowie Stowarzyszenia Uroradiologii zostali poproszeni o wypełnienie ankiety internetowej na temat stosowania premedykacji (O’Malley RB i in. 2011): Ponad 90% respondentów stosowało premedykację lub wstrzymało podanie kontrastu u pacjentów z wcześniejszą reakcją na środek kontrastowy tej samej klasy, obejmującą pokrzywkę, skurcz oskrzeli, obrzęk twarzy lub wstrząs anafilaktyczny. Tylko 40-70% respondentów stosowało premedykację lub wstrzymało podanie kontrastu u pacjentów z astmą lub ciężkimi alergiami. „To oznacza brak konsensusu w tej sprawie”, powiedział Davenport. Mniej niż 20% respondentów stosowało premedykację przy katarze siennym, łagodnych alergiach na pokarmy lub leki lub łagodnej astmie, co wskazuje na konsensus o niepodawaniu premedykacji w tych przypadkach.

Skuteczność premedykacji

Według rekomendacji prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania autorstwa Lassera EC i in. (AJR 1994), zaleca się premedykację przy użyciu dwóch dawek metyloprednizolonu (32 mg) na 12 godzin i 2 godziny przed podaniem kontrastu. Taka procedura premedykacji zmniejszyła nasilenie ujętych łącznie oraz łagodnych natychmiastowych zdarzeń niepożądanych u pacjentów obciążonych normalnym ryzykiem. „Jednakże wyniki te podlegają dyskusji”, powiedział Davenport. „Badanie miało niewystarczającą moc dla umiarkowanych i ciężkich reakcji, a dotyczyło zarówno reakcji fizjologicznych, jak i alergicznych.”
W badaniu z 2015 roku Mervak BM i in. oszacowali liczbę pacjentów po wcześniejszym zdarzeniu niepożądanym wywołanym przez kontrast, których należy poddać premedykacji sterydowej, aby zapobiec wystąpieniu jednego zdarzenia (ang. number needed to treat, NNT) na 69. NNT w celu zapobieżenia ciężkiemu zdarzeniu wynosiła 569, a NNT zapobiegającą reakcji śmiertelnej oszacowano na 56900. „Czy rzeczywiście chcemy stosować premedykację u wszystkich tych pacjentów, jeśli większości z nich nie przyniesie to osobistej korzyści?” spytał Davenport.

Koszty premedykacji

W badaniu z 2016 roku Davenport i in. ocenili wskaźnik kosztu/szkody zapobiegania pojedynczemu zdarzeniu w hipotetycznej kohorcie pacjentów szpitalnych wysokiego ryzyka: Pobyt pacjentów premedykowanych w szpitalu był istotnie dłuższy, co skutkowało podwyższonym ryzykiem rozwinięcia zakażenia szpitalnego i śmierci. Koszt zapobieżenia jakiemukolwiek zdarzeniu niepożądanemu u pojedynczego pacjenta wyniósł niemal 160000 dolarów. Koszt zapobieżenia pojedynczemu zgonowi spowodowanemu reakcją na kontrast wzrósł nawet do 1,3 miliona dolarów.

Przyspieszone przygotowanie nie daje gorszych efektów

Mervak BM i in. (Radiology 2017) ocenili przyspieszoną procedurę premedykacji sterydowej. W badaniu równoważności porównali 5-godzinną procedurę dożylną (i.v.) (376 pacjentów) z 13-godzinną procedurą doustną (1051 pacjentów). Wynik: Odsetek przełomowych reakcji był równoważny przy zastosowaniu przyspieszonej procedury. „Czy to oznacza, że procedury są jednakowo skuteczne czy jednakowo bezużyteczne?” spytał Davenport.

Wniosek

Duża liczba pacjentów musi zostać poddana premedykacji w celu zapobieżenia pojedynczej reakcji na kontrast o dowolnym stopniu ciężkości. Liczba pacjentów, których należy poddać premedykacji w celu zapobieżenia jednemu zgonowi, przekracza 50000. Premedykacja pacjentów szpitalnych zgodnie z procedurą 13-godzinną jest związana ze znacznymi kosztami i szkodami, które prawdopodobnie przewyższają korzyści. 5-godzinna premedykacja dożylna jest równoważna 13-godzinnej premedykacji doustnej.
Na koniec, Davenport odniósł się do niedawnych zmian w podręczniku ACR dotyczących środków kontrastowych: Premedykacja jest wskazana tylko u pacjentów, u których zaobserwowano wcześniejsze reakcje na środek kontrastowy z tej samej grupy. Premedykacja „musi być wzięta pod uwagę”. Jeśli są wskazania do premedykacji, należy postępować zgodnie z procedurą 5-godzinną zamiast procedury 13-godzinnej u pacjentów szpitalnych i oddziałów ratunkowych, u których premedykacja mogłaby „w sposób niepożądany opóźnić decyzje terapeutyczne”.

Piśmiennictwo

  • ACR Manual on Contrast Media v. 10.3
  • Davenport MS i in. Indirect Cost and Harm Attributable to Oral 13-Hour Inpatient Corticosteroid Prophylaxis before Contrast-enhanced CT. Radiology 2016;279(2):492-501
  • Lasser EC i in. Pretreatment with corticosteroids to prevent adverse reactions to nonionic contrast media. AJR 1994;162(3):523-6.
  • Mervak BM i in. Rates of Breakthrough Reactions in Inpatients at High Risk Receiving Premedication Before Contrast-Enhanced CT. AJR 2015;205(1):77-84.
  • Mervak BM i in. Intravenous Corticosteroid Premedication Administered 5 Hours Before CT Compared With a Traditional 13-Hour Oral Regimen. Radiology 2017;285(2),425-433
  • O’Malley RB i in. A survey on the use of premedication prior to iodinated and gadolinium-based contrast material administration. JACR 2011;8(5):345-54.

 

Tytuł prezentacji: Kontrowersje dotyczące dożylnych środków kontrastowych 2017 – Premedykacja: Czy warto ją stosować?

Prelegent: Matthew Davenport, Uniwersytet Michigan/USA

Termin: 2017-11-28

 

L.PL.MKT.02.2018.6091