Środki kontrastowe stosowane w badaniach metodą tomografii komputerowej (TK)

W celu uwidocznienia jak najmniejszych zmian w organizmie pacjenta w badaniach tomografii komputerowej stosowane są środki kontrastowe. Są to płynne substancje pochłaniające promieniowanie X w większym lub mniejszym stopniu niż otaczające tkanki.1

Środek kontrastowy w badaniach radiologicznych może zostać podany doustnie, dożylnie, dotętniczo lub doodbytniczo. W przypadku większości badań metodą tomografii komputerowej naczyń krwionośnych i narządów miąższowych niezbędne jest dożylne podanie środków kontrastowych, najczęściej wykonywane za pomocą strzykawki automatycznej, służącej do podania środka kontrastowego w kontrolowanym tempie zarówno przed badaniem, jak i podczas jego wykonywania.

Najszerzej stosowanym w tomografii komputerowej rodzajem kontrastów są jodowe środki kontrastowe. Nazwa ta pochodzi od pierwiastka jod zawartego w składzie chemicznym tych kontrastów.

Obecnie na rynku dostępne są trzy grupy takich środków kontrastowych:

  • Wysokoosmolalne środki kontrastowe (ang. HOCM – high-osmolar contrast media)jonowe środki kontrastowe, obciążone większą częstotliwością występowania działań niepożądanych.
  • Niskoosmolalne środki kontrastowe (ang. LOCM – low-osmolar contrast media) niejonowe środki kontrastowe, preferowane ze względu na swoją niską chemo- i osmotoksyczność oraz znacząco mniejszą częstość wywoływania działań niepożądanych niż HOCM.
  • Izoosmolalne środki kontrastowe (ang. IOCM – iso-osmolar contrast media)niejonowe środki kontrastowe o osmolalności zbliżonej do parametrów krwi oraz o znacznie większej lepkości w porównaniu do środków niskoosmolalnych.

Aktualnie powszechne jest stosowanie nowoczesnych, jodowych, niejonowych środków kontrastowych, cechujących się niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

Nowoczesne środki kontrastowe do badań TK powinny odznaczać się dobrze zrównoważonymi właściwościami fizykochemicznymi, takimi jak odpowiednio dobrana osmolalność, lepkość i stężenie jodu. Wszystkie te czynniki wzajemnie na siebie oddziałują i składają się na całościową ocenę przydatności środka kontrastowego w konkretnym zastosowaniu.

Niska osmolalność jest cechą odpowiedzialną za dobrą tolerancję środka kontrastowego.

Niska lepkość umożliwia sprawne podanie kontrastu z odpowiednią prędkością, pozwalającą na uzyskanie wysokiej jakości obrazów.

Wyższe stężenie jodu w środku kontrastowym pozwala na uzyskanie lepszych obrazów oraz redukcję objętości podawanego środka.

Potencjalnie najkorzystniejsze dla pacjenta jest zastosowanie środka kontrastowego o najwyższym stężeniu jodu przy najniższej możliwej dla tego stężenia lepkości.

Jodowe środki kontrastowe są uważane za jedne z lepiej tolerowanych preparatów stosowanych w diagnostyce radiologicznej, niemniej jednak mogą powodować działania niepożądane o różnym stopniu nasilenia ze strony różnych układów organizmu.

Klasyfikacja powikłań po donaczyniowym podaniu środków kontrastowych do tomografii komputerowej dzieli je na 3 podstawowe typy: lekkie, umiarkowane i ciężkie. Większość z tych działań pojawia się najczęściej w ciągu pierwszych 20 minut po podaniu środka₂, jednak w rzadkich przypadkach obserwuje się również późne działania niepożądane występujące 24-48 godzin po wstrzyknięciu.

 

Niskoosmolalne niejonowe środki kontrastowe są lepiej tolerowane przez pacjentów i znacznie rzadziej powodują ogólnoustrojowe działania niepożądane. Prawdopodobieństwo wystąpienia wczesnych działań niepożądanych ma miejsce w 2-4% przypadków, a późnych w 4-30% przypadków. Zgodnie z badaniami, większość występujących objawów jest łagodna lub umiarkowana (3,1% przypadków) i tylko 0,4% przypadków stanowią objawy ciężkie. Częstość występowania bardzo późnych zagrażających życiu objawów ocenia się na 0,1%. W większości przypadków leczenie nie jest konieczne, ponieważ objawy szybko ustępują same, lub wystarcza tylko leczenie objawowe.

 

Ponad 99% podanej dożylnie dawki środka kontrastowego jest wydalane przez nerki. Półokres rozpadu u osób z prawidłową czynnością nerek wynosi ok. 2 godzin, a ok. 98% środka jest wydzielane w ciągu pierwszych 24 godzin po podaniu.

 

Zgodnie z opinią Europejskiego Towarzystwa Radiologii Urogenitalnej (ang. ESUR European Society of Urogenital Radiology), w wyjątkowych okolicznościach, gdy badanie radiograficzne ma zasadnicze znaczenie dla postawienia diagnozy, można podać jodowe środki kontrastowe nawet kobiecie w ciąży. Oczywiście, decyduje o tym lekarz. Po podaniu środków jodowych kobiecie w ciąży należy kontrolować czynność tarczycy u noworodka w pierwszym tygodniu życia. Matki karmiące piersią nie muszą  przerywać karmienia  w związku z podaniem jodowych środków kontrastowych.

 

Na podstawie dostępnej wiedzy wyodrębniono stany chorobowe, w których donaczyniowe podanie środka kontrastowego wiąże się ze szczególnym ryzykiem powikłań. W razie konieczności wykonania badań, u takich pacjentów powinno się stosować niejonowe środki kontrastowe.₂‚₃. Szczegółowe dane na ten temat dostępne są w rozdziale poświęconym przygotowaniom do badań tomografii komputerowej.

 

Stosowanie środków kontrastowych może powodować wystąpienie ostrej pokontrastowej nefropatii (ang. CIN – Contrast Induced Nephropathy). Nefropatia po podaniu środków kontrastowych jest w Europie trzecią co do częstości przyczyną wystąpienia ostrej niewydolności nerek wymagającej hospitalizacji. Nefropatią pokontrastową nazywa się ostrą niewydolność nerek u osoby z prawidłową funkcją nerek przed zabiegiem diagnostycznym z użyciem środka kontrastowego bądź istotne pogorszenie funkcji nerek u chorych z uprzednio rozpoznaną przewlekłą niewydolnością nerek.

Czynniki ryzyka rozwoju CIN po podaniu środków kontrastowych są związane ze stanem zdrowia chorego poddanego procedurom z zastosowaniem kontrastu i z samą procedurą.

 

Do pierwszej grupy czynników należą:

  • rozpoznana uprzednio niewydolność nerek
  • cukrzyca, a zwłaszcza nefropatia cukrzycowa
  • podeszły wiek
  • odwodnienie
  • hipotonia
  • zastoinowa niewydolność krążenia (zwłaszcza w III i IV klasie wg NYHA)
  • obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory serca
  • ostry zawał mięśnia sercowego
  • wstrząs kardiogenny
  • szpiczak plazmocytowy
  • stan po przeszczepie nerki
  • hipoalbuminemia (<35 g/l) i niedokrwistość z obniżeniem hematokrytu (<39% u mężczyzn, <36% u kobiet).

 

Do czynników ryzyka związanych z procedurą należą:

  • duża objętość podawanego środka kontrastowego
  • dotętnicze podanie kontrastu
  • wysoka osmolalność środka kontrastowego
  • wielokrotne podanie kontrastu w ciągu kilku dni.

Za podstawę profilaktyki wystąpienia CIN uważa się odpowiednie nawodnienie chorego – podawanie płynów doustnie i dożylnie przed procedurą z zastosowaniem kontrastu oraz nawodnienie dożylne w trakcie / po zakończeniu procedury. Więcej informacji na temat doustnego nawodnienia dostępne jest w rozdziale poświęconym przygotowaniu pacjenta do badań w tomografii komputerowej.

1

Gołębiowski M. Diagnostyka obrazowa – podstawy teoretyczne i metodyka badań. Pod redakcja B. Pruszyńskiego, PZWL 2003; źródło: www.su.krakow.pl

2

Prokop M, Galantki M. Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa człowieka, Thieme 2007;94-96
Katayama H. et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media; Radiology 1990;175:6218

3

Kloska SP et al.. Comparison of different iodine concentration contrast media in perfusion computed tomography of the brain: is high concentration useful?, Investigative Radiology, Aug 2007, 42 (8):564-568
Kubica J. Wytyczne dotyczące koronarografii; Kardiologia polska 2005;63:5 (supl.3)

4

Peruga JZ, Gieras S, Jeżewski T, Krzemińska-Pakuła M. Nefropatia kontrastowa po przezskórnych zabiegach na tętnicach wieńcowych, Kardiologia Polska/tom 67 8 - 2009, źródło: www.viamedica.pl

5

Thomson HS i wsp.,. Wytyczne ESUR w sprawie środków kontratowych V.9.0. Źródło: www.esur.org